La démocratie dans les établissements médico-sociaux

mardi 1er septembre 2009
par  LieuxCommuns

La démocratie dans les établissements médico-sociaux (EMS) :

une coquille vide ou un enjeu majeur ?

Introduction :

Le titre à la forme interrogative de cet atelier nous pose d’emblée plusieurs questions : nous resterons sous la forme du questionnement tout au long de cette intervention, souhaitant susciter la réflexion et le débat plutôt qu’apporter des réponses ou des expériences toutes faites, ce qui serait par ailleurs en contradiction avec notre propre conception de la démocratie.

Tout d’abord plusieurs questions peuvent être soulevées par ce titre :

Sommes-nous dans une société démocratique ?

Est-il possible et acceptable d’exclure dans une société démocratique ?

Une société qui exclut peut-elle être démocratique ?

Comment insérer la personne différente (à quelque titre que ce soit) dans une société démocratique ?

Nous retiendrons cette dernière interrogation pour la préciser en nous demandant comment les EMS participent (ou non !) à l’insertion1 de leurs usagers dans la société et s’ils sont en capacité d’y parvenir compte tenu des contraintes qui sont les leurs. En précisant le lien qui nous semble exister entre l’autonomie des personnes et le caractère démocratique d’une organisation ou d’une société, nous interrogerons le travail quotidien réalisé dans les EMS autour de ces notions d’autonomie et de démocratie.

1. Les missions et vocations des EMS :

La loi 2002-2 nous l’a rappelé - mais cela n’aurait pas dû être nouveau- les EMS ont pour vocation de promouvoir l’autonomie et la protection des personnes, la cohésion sociale, l’exercice de la citoyenneté et de prévenir les exclusions.

La loi reprécise aussi les missions des EMS :

* Evaluation et prévention des risques sociaux et médico-sociaux, information, investigation, conseil, orientation, formation, médiation et réparation. * * Protection administrative ou judiciaire * * Actions éducatives, médico-éducatives, médicales et thérapeutiques, pédagogiques et de formation adaptées aux besoins de la personne, à son niveau de développement, à ses potentialités, à l’évolution de son état ainsi qu’à son âge * * Actions d’intégration, d’adaptation, de réadaptation, de réinsertion sociale, d’aide à la vie active, d’information et de conseil * * Actions d’assistance dans les divers actes de la vie, de soutien et d’accompagnement, y compris à titre palliatif, * * Actions contribuant au développement social et culturel * Au travers de cette loi, la société française confie donc aux EMS la mission de développer l’autonomie de leurs usagers pour favoriser leur intégration sociale, afin qu’ils aient accès à l’exercice de la citoyenneté. Il s’agit d’une mission parmi d’autres (par exemple celles de protection ou d’assistance) mais si elle apparaît souvent dans le déclaratif (projets d’établissements ou personnalisés) comment se traduit-elle dans les actions quotidiennes ? N’est-elle pas justement en contradiction avec d’autres missions : peut-on favoriser le développement de l’autonomie de quelqu’un que l’on doit assister et protéger ? De même que l’on ne peut ordonner « sois libre », peut-on confier la mission « rends autonome » à un professionnel dont on ne sait pas si lui-même a la possibilité de développer son autonomie dans la structure qui l’emploie ?

Avant de réfléchir sur ces points, il nous paraît indispensable de préciser le sens que nous attribuons aux différents termes que sont l’autonomie et la démocratie et quelles sont les conditions qui semblent nécessaires et indispensables pour que l’une comme l’autre puissent exister...et donc se remettre en question.

2. Quelques définitions pour plus de clarté :

Ces définitions sont celles qui fondent notre réflexion comme notre pratique. Elles ne doivent pas s’entendre comme définitives mais comme propositions susceptibles, elles-aussi, d’être remises en question et réinterrogées.

L’autonomie :

Sur le plan psychologique, PIAGET2 décrit le phénomène de développement de l’intelligence par l’adaptation, représentant l’équilibre progressif entre deux types d’échanges : les échanges assimilateurs et les échanges accommodateurs de l’organisme avec le milieu.

Cette adaptation est un ensemble de « comportements propres cognitifs » qui caractérisent l’individu. Selon VARELLA 3, ce n’est pas faire violence à PIAGET que de reformuler ces opérations cognitives en terme « d’organisation autonome ».

L’assimilation représente le processus par lequel le sujet impose ses structures propres, qui préexistent en lui, à un élément du milieu ou à un objet. Il s’agit de l’intégration de données extérieures dans les structures du sujet. Ce terme auquel PIAGET donne un sens très général peut s’appliquer aussi bien à l’assimilation physiologique d’aliments (transformation d’aliments issus du milieu extérieur en nutriments, ayant la même structure que ceux existant déjà dans l’organisme) qu’à l’assimilation psychologique du scientifique qui, devant des données empiriques extérieures assimile un phénomène à ses structures mentales personnelles.

L’accommodation constitue le processus par lequel le sujet modifie ses structures propres, en tenant compte de la résistance que le milieu ou les objets opposent à leur assimilation. Cette accommodation permet de surmonter cette résistance.

L’assimilation et l’accommodation sont deux processus paradoxaux. L’accommodation présuppose l’assimilation, la complète et la corrige, et en est aussi l’inverse. Dans l’assimilation, le sujet agit sur l’objet (ou le milieu), dans l’accommodation, l’objet (ou le milieu) oblige le sujet, par la résistance qu’il lui oppose, à s’aligner sur lui.

PIAGET interprète cette adaptation dans un cadre systémique. Il s’agit d’une équilibration concernant le système de relations entre un organisme et son milieu. Pour PIAGET, dans la conduite intelligente (ou autonome), le sujet s’adapte le monde (assimilation) en s’adaptant au monde (accommodation). Il y a des étapes et des degrés différents dans cette équilibration qui se situe entre deux extrêmes définis par Piaget comme le jeu (assimilation pure) et l’imitation (accommodation pure).

Pour CASTORIADIS4, l’individu autonome crée un sens pour sa vie en participant aux significations que crée sa société, en participant à leur création, soit comme « auteur », soit comme « récepteur » (public) de ces significations. Pour cet auteur, l’autonomie, c’est la liberté sous la loi, ce qui signifie participation à la position de cette loi. Cette participation ne caractérise la liberté que si elle est également possible pour tous, non pas dans la lettre de la loi, mais dans l’effectivité sociale. Cela signifie aussi qu’il n’y peut y avoir d’autonomie individuelle sans autonomie collective, qu’il ne peut y avoir de création de sens pour sa vie pour chaque individu qui ne s’inscrive dans le cadre d’une création collective de significations. Dans une société autonome (ou démocratique), chaque individu est libre de créer pour sa vie le sens qu’il veut, et qu’il peut. Mais selon CASTORIADIS, il est absurde de penser que l’individu peut faire cela hors de tout contexte et de tout conditionnement social-historique : cela nous renvoie donc au « s’adapter le monde et s’adapter au monde » de PIAGET. Il y a donc aussi une idée d’auto-limitation pour l’individu autonome : il repère et tient compte des contraintes de son environnement (par exemple contraintes écologiques dans le respect des générations futures...). L’individu autonome analyse aussi et utilise les leçons de l’histoire.

La démocratie :

Une société autonome ou démocratique, toujours selon CASTORIADIS, est une société qui met en question tout sens prédonné, et où, de ce fait même, est libérée la création de significations nouvelles. La démocratie n’est pas un modèle institutionnel ni un régime au sens traditionnel du terme. La démocratie c’est l’auto-institution de la collectivité par la collectivité (constituée d’individus autonomes) et cette auto-institution comme mouvement. Ce mouvement s’appuie sur des institutions déterminées, qui le facilitent, mais aussi il s’appuie aussi sur le savoir que nos lois ont été faites par nous et que nous pouvons les changer. Il ne peut y avoir de société démocratique sans paideia (ou éducation) démocratique, visant à développer chez tous les capacités correspondantes qui permettent d’assumer la charge publique. Une société démocratique est donc une institution d’éducation et d’auto-éducation permanentes de ses citoyens, qui ne peut perdurer sans cela. La centralité de l’éducation dans une société démocratique est donc indiscutable. Une société démocratique, en tant que collectivité politique réflexive et délibérative, doit faire constamment appel à l’activité lucide et à l’opinion éclairée de tous ses citoyens (le citoyen responsable étant celui qui est capable de gouverner et d’être gouverné).

Selon ces conceptions de la démocratie et de l’autonomie, la démocratie favorise le développement de l’autonomie de l’individu, comme celle-ci est elle-même nécessaire au fonctionnement de la démocratie : elles s’alimentent l’une l’autre, dans un mouvement continu.

3. Quelques questions :

Au regard du texte de la loi 2002-2, et des définitions que nous venons de proposer, il apparaît bien que la mise en place d’organisations démocratiques, pour favoriser l’intégration et l’insertion5 des usagers dans la société et le développement de leur autonomie, relève des missions confiées aux EMS par la société.

Il nous appartient alors, en tant que professionnels et responsables de ce secteur, de nous interroger sur nos pratiques :

Quels types d’organisation et quelles pratiques permettent de garantir cette « mise en question de tout sens prédonné » et « la libération de la création de significations nouvelles » au quotidien, pour reprendre les termes de CASTORIADIS ?

Que faisons-nous dans ces établissements pour développer les capacités des usagers à assumer « la charge publique » : quelles actions d’éducation sont développées (ou paideia) dans cet objectif ?

La mise en place des dispositifs instaurés par la loi 2002-2 (Conseils à la vie sociale, projet d’établissements, règlements de fonctionnement...) ne peut être suffisante à elle seule pour garantir le caractère démocratique de nos fonctionnements6 : comment impliquer les différents acteurs dans cette mise en place en mobilisant leur autonomie et en leur permettant de la développer ?

Ne risquons-nous pas, en répondant à la commande de la loi par rapport à ces dispositifs, de créer des « coquilles vides » juste pour obéir à ses prescriptions ?

Certains de nos fonctionnements et de nos choix d’organisation n’ont-ils pas d’ailleurs comme effet de plutôt renforcer l’exclusion ?

Notre société (dont on peut aussi, au passage, se demander si elle est réellement démocratique) ne nous place-t-elle pas dans cette « barbarie douce » dont parle LE GOFF7, en nous enjoignant de corriger et prévenir les effets de l’exclusion dont elle est elle-même responsable, de développer l’autonomie d’usagers accompagnés par des professionnels qui eux-mêmes n’ont pas toujours la possibilité d’exprimer et développer la leur ?

Peut-on demander à des professionnels de développer leur autonomie et celle des usagers alors qu’on envisage de leur imposer des guides de bonnes pratiques (ou de « bientraitance »), des outils de mesure de leurs résultats et d’une soi-disant auto-évaluation8 : ne risque-ton pas de pratiquer un « management paradoxal » destabilisant à la fois pour les professionnels et pour les usagers ?

Par ailleurs le développement de l’autonomie de tous, usagers comme professionnels, ne doit-il pas se concevoir comme un seul et même objectif ? Dans le cas contraire ne signifions-nous pas à cet usager qu’il ne peut avoir accès ou alors seulement à un degré moindre, au rôle de citoyen ? Ne risquons-nous pas alors, en lui niant ses capacités, mais aussi en considérant qu’il ne peut les développer, de « tuer symboliquement l’autre », pourtant notre semblable ?

4.Pas de réponse : des pistes de travail et de réflexion :

Au regard des missions qui nous sont confiées, ces interrogations permanentes, parmi d’autres, nous semblent favoriser cette « mise en question de tout sens prédonné ». Elles répondent à la nécessité de soumettre nos actions et leur contenu à la question de leur sens.

Dans cette optique, la mise en place des dispositifs définis par la loi 2002-2 peut nous permettre de développer cette institution d’éducation et d’auto-éducation. Pour que ces dispositifs ne soient pas qu’une réponse à la commande de la loi, et donc des coquilles vides parodies de démocratie, nous devons en revanche nous en saisir comme des moyens de développer les capacités des acteurs à « assumer la charge publique ». Cela nécessite souvent un apprentissage pour les professionnels comme pour les usagers : nous avons vu que la démocratie ne se décrète pas, elle se construit tout en se remettant en question. Il semble en revanche essentiel que les acteurs participent aux prises de décisions qui concernent leur vie dans l’institution et qu’ils puissent repérer les conséquences de ces décisions pour pouvoir éventuellement les réajuster.

Cela nécessite aussi d’adapter notre communication au public auquel elle s’adresse. Par exemple, un vote à un Conseil de la vie sociale par des résidents qui ne savent pas lire ne peut se concevoir avec des bulletins écrits et doit proposer des bulletins avec des photos (ou tout autre moyen adapté) : c’est simple, alors il faut le faire ! Par ailleurs, être représentant dans une telle instance n’est pas facile, que l’on soit déficient ou pas : les professionnels doivent donc apprendre à l’apprendre aux usagers...

Il existe au quotidien bien d’autres occasions de solliciter les capacités des personnes à gouverner et à être gouvernées, à créer un sens pour leur vie en participant à la création des significations par l’organisation, soit comme acteur, soit comme récepteur. La vraie réception d’une « œuvre » pouvant en effet être autant créatrice que sa création. Cela nécessite en revanche d’être à l’écoute attentive des réponses exprimées face à cette création, de les souligner, de les analyser et de les remettre en travail avec leurs auteurs. Cette posture d’écoute et d’observation est d’autant plus essentielle que pour certains publics la réponse n’est pas verbale, ni immédiatement « lisible » et qu’elle peut prendre toutes sortes de formes d’expressions.

Conclusion :

En guise de conclusion, nous voudrions enfin attirer votre attention sur la réflexion d’Hannah ARENDT9 pour laquelle il existe trois façons, utilisées dans les régimes totalitaires, de nier l’humanité chez un être humain : nier sa personne juridique, nier sa personne morale et enfin nier son individualité psychique en cassant sa spontanéité et sa capacité à créer quelque chose de neuf à partir de ses propres ressources. Inversement, nous pouvons imaginer qu’en permettant à la personne de développer et exprimer ses trois facettes nous favorisons le développement de son autonomie et donc sa participation au projet démocratique.

Il nous appartient donc de permettre aux acteurs des EMS d’exprimer leur spontanéité et de développer leurs capacités à créer quelque chose de neuf à partir de leurs propres ressources : il n’est pas sûr que cela fasse partie de nos préoccupations quotidiennes et principales d’encadrants et de professionnels...alors pour plus de démocratie n’oublions pas de créer et de laisser créer...!

Notes

1 Nous préférons, à l’instar du sociologue Mohand KHELLIL, le terme intégration qui nous semble mieux correspondre à la nécessaire interaction entre l’individu et le milieu (ou la société) et donc mieux traduire la nécessité du travail autour de cette double autonomie : celle de l’individu et celle de la société, pour parvenir à l’intégration, projet politique individuel et collectif. Mais force est de constater que les deux termes d’insertion et d’intégration sont utilisés indifféremment dans des acceptions fort différentes, teintant alors le discours d’un manque de précision et de clarté.

2 PIAGET J., « Psychologie de l’intelligence », Armand Colin, Paris, et : « Biologie et connaissance », Gallimard, Paris,

3 VARELLA F., « Autonomie et connaissance », Seuil, Paris, 1989, p 167

4 CASTORIADIS C., « La montée de l’insignifiance », Seuil, Paris, 1996

5 Ainsi que, comme nous le rappelle la loi, prévenir l’exclusion et corriger ses effets.

6 De même que le droit de vote n’est pas suffisant (bien que nécessaire) pour assurer la démocratie d’une société...

7 LE GOFF J.-P., « La barbarie douce », La Découverte, Paris, 1999

8 Dans l’auto-évaluation, la personne doit élaborer elle-même l’outil : dans le cas contraire il s’agit d’une évaluation auto-administrée.

9 POCHE F., « Penser avec Arendt et Lévinas », Chronique Sociale, Lyon, 2003


Commentaires

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2002-2 d’ou viens tu ?
mercredi 14 octobre 2009 à 14h53 - par  ArOn

J’ai beau relire ce texte, je n’en comprend pas le fond...2002-2 une opportunité de ne pas répondre à la commande publique si l’on arrive en s’emparant des outils (imposés par la loi) à les investir ? Il est vrai que cette loi comporte, dans ses principes, cet espoir, du moins je le croyais. Il est vrai aussi que par le remue-ménage qu’elle impose elle évite à certaines institutions de continuer à « vivre hors la loi » (il y a peu - 30 ans- on punissait des déficients mentaux en les isolant, condamnés au pain et à l’eau...dans certaines institutions la tradition est tenace) mais plus je la fréquente, sur le terrain (foyer d’hébergement, CHRS) et moins cela me semble possible... Des questions en amont reste pour moi à explorer :

  • comment s’articulent les lois et les pratiques ? Par le biais des acteurs ? Les éducateurs en place dans les EMS, les plus vieux, voient effectivement cette loi comme une chance (de quoi ? dans leur pratique le paternalisme est souvent bien pugnace), les chefs de services aussi (la qualité, la qualité ! vive les normes ISO)...l’autonomie au sens de Castoriadis on en est loin, sans parler des CVS, l’autonomie se réduit à revenir dans le circuit : un logement en HLM, un travail de merde, un contrôle des prises de drogues pour tenir l’ensemble. Soit un bon citoyen et tais toi...
  • Mais d’ou vient donc cette loi, quelle est son origine, sa visée ? Il semblerait, pour moi aujourd’hui (à voir demain) qu’il s’agisse bien plus de répondre à l’impulsion de la LOLF, donc à la nécessité de rationalisation des politiques sociales (et publiques plus largement). Son cœur se trouverait bien plus du côté de la nouvelle gestion (nouvelle forme de financement des établissements -CPOM-, évaluation des pratiques, politique du service au bénéficiaire-client, etc...

Oui, ça cogite, oui, 2002-2 impose une réflexion dans les EMS, oui sur le principe elle met les personnes accueilis en avant et la nécessité de prendre en compte leur parole. Pour le reste, rien n’est gagné...à nous effectivement d’investir les dispositifs mais en les prenant au sérieux, ce qui implique un double travail : vers les personnes accueilies, mais aussi vers les institutions ou nous officions...